雙城記讀後心得
很久沒有看長篇小說了，似乎為了報告必看、必寫故有幸讀到這本文學名著『雙城記』剛開始由於劇中人物頗多會將人物混淆，後漸入佳境。作者用詞誇張、比喻優美確實引人入勝亦為劇中人物捏一把冷汗，很緊張與擔憂或欣喜。這事發生在十八世紀末法國巴黎與英國倫敦雙城的故事，描寫的背景足以瞭解當時法國大革命﹙每日必送120人至斷頭臺﹚的恐怖、無政府狀態及混亂。生命價值與財產堪慮；生活在那種時代下所發生的親情、愛情、友情、生活方式及復仇者之間的故事。開始用「復活」以時代拉開序幕，作者運用了強烈對比方式如最好/ 最壞、智慧 / 愚蠢、信仰/ 懷疑、來描述時代。以光明/ 黑暗、希望/ 絕望、來描述季節。對前途有著一切及什麼也沒有、一直走向天堂及一直走向地獄、描寫人物的心思非常細膩，場景的交代轉換自然，首先是父親﹙亞力山大 曼奈德 ﹚復活了，被法國貴族私用權力把他囚禁，因冤獄被囚禁在巴士底監獄十八年後，被釋放，所幸他的好朋友﹙勞雷是德勝銀行資深職員﹚及女兒﹙露西﹚將他接往英國倫敦，囚禁多年後，心靈已乾枯精神上已有強迫性行為，失而復得的親情治癒了他。漸漸邁向正軌的生活，由於查理達爾南為了放棄繼承在法國貴族姓氏；逃亡英國靠自己的勞動在英國過活，職業是法文老師。因達爾南叔父告密故達爾南被誣陷為間諜叛國罪時，卡爾登是其辯護律師，曼奈德醫生及露西是證人。因那時從巴黎至倫敦同坐一艘渡輪，由此刻開始她們的關係密不可分，話說那時在法國曼奈德醫生出獄後曾在德法奇﹙年輕時擔任醫生的僕役﹚所開的酒店旁閣樓上被收留著，此間酒店非溫馨的歡愉場所而是雅各賓黨的重要基地。而他太太終身志業是復仇，因那時是平民被達爾南的父親及叔父﹙貴族﹚毒害，家破人亡。故要將此姓氏埃佛雷蒙特斬草除根，因為心腸過度狠毒自食惡果、被自己的槍所傷、這是雙女爭鬥僵持之下的結果。另一女是露西忠僕﹙普羅斯﹚。卡爾登是露西的守護神，他對她的愛慕之情至死不渝。他的信念：「主說」復活在我，生命也在我，信仰我的人雖然死了，也必活著，凡活著信仰我的人，必永遠不死。他將他的愛昇華，真是勇者無懼啊﹗以他的死換達爾南的生﹙因為他與達爾南的容貌與個性酷似﹚。俗云：在家靠父母出外靠朋友，勞雷就是這樣的益友，敬業樂群、多金又在適時伸出援手，總是出現的那麼恰到好處，天時、地利、人和各方面均能水到渠成方能使這小說更有生命力。讀完這本小說後有一些聯想使我魂牽夢繫，夢到劇中人物，醒時方知夢一場。作者用字遣辭優美極了，描寫景物季節與內心的悲、歡離、合及愛、恨、情、仇其中在季節上的舖陳給讀者一種身歷其境感如：冬天的冰雪中，春天的寒風中，夏天的艷陽中或秋天的雨中。如：冬天的冰雪中，春天的寒風中，夏天的艷陽中或秋天的淫雨中。及那時身處法國時形容暴亂的海底下拋起來殘破的臉孔，那時的居民在住宅門上或柱子上必註明每個人的姓名，那種生活毫無隱私可言戰戰兢兢，太多的奸細與密探就在身邊，生活在自由國度的我們生命比較有價值，這是現在的時空背景。未來誰也無法預料戰爭發生的時空背景。由此學習到自由的可貴，要更珍惜我們所擁有的，把握今日活在當下。

聽完要實習頭好痛

期末團體報告cvp影片製作

期末團體報告cvp影片製作.終於完工了

示範評量

異 常 狀 況 : 無菌區域被污染.眼睛滴入消毒液.空氣進入CVP.點滴不通暢.管路滑脫發 生 原 因:人為因素污染.病患眼睛法完全閉合或未貼上3M膠布保護空氣排除不完整.
(一)開關未開。(二)管徑kingking。(三)姿勢壓迫管徑(四)血液凝固阻塞。(五)測量過久。(一)固定不完全。(二)改變體位或搬運病患過程中疏失。
處理對策:重新更換.先用生理食鹽水沖洗，再會診眼科醫院.用空針確實抽出空氣.通知主治醫師.通知主治醫師，並用無菌砂布壓迫止血。

示範項目3

1.手術（或醫療處置）：中央靜脈導管置入術(內頸靜脈,鎖骨下靜脈,股靜脈)（1）我們會請您平躺在床上，在術前評估後決定置入導管的位置，如果從脖子 的內頸靜脈置入，我們會請您將頭側向注射的對側方。 （2）選定的注射處會施打局部的麻醉藥，此時應是整個過程中最痛的時候。 （3） 我們接著會用較一般打點滴粗的硬針去找血管，此時病人仍會有一些感 覺，但應不致於很痛才對。 （4） 找到血管後，我們將會把一根導線由找到血管的硬針頭送入血管內，這個 布驟應是無痛的。 （5）在導線就位後，硬針就會被抽離，接著會用一支較粗的硬塑膠針，沿著導 線穿過皮膚進入血管，做路徑擴張的工作，此時可能會有一些脹痛感，但 應在可忍受之範圍。 （6）中央靜脈導管（軟管）會替代剛剛的硬塑膠針，沿著導線進入血管內，最 後把導線抽離，並用縫線固定中央靜脈導管，即完成整個中央靜脈導管置 入術。 2.手術效益：（經由手術，您可能獲得以下所列的效益，但醫師並不能保證您獲 得任何一項；且手術效益與風險性間的取捨，應由您決定。） （1）可以監測中心靜脈壓，獲得體液容積的資訊。 （2）可以較長時間的留置及做靜脈輸液使用，避免短時間內重複的找周邊血管 扎針。 （3）可以作為較高濃度營養液及其他刺激性靜脈藥品的輸注管道，避免周邊血 管疼痛和發炎。 3.手術風險：（沒有任何手術（或醫療處置）是完全沒有風險的，以下所列的風 險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。） （1）極少數人會對局部麻醉劑有特意體質性的過敏反應。 （2）氣胸：機率小於2％，在足夠的準備下應可降低至1％以下。 （3）靜脈血栓：有症狀者約3-5％。 （4）其他併發症：栓塞、感染、血管受損、皮下血腫導致上呼吸道壓迫、死亡 等：小於1％。中央靜脈導管置放術 Central Venous Catheter Insertion1.適應症：（1）監測心臟填充之壓力(Filling Pressure)（2）血行力學監測中心靜脈壓（3）無法打上周邊靜脈導管時（4）需注射較刺激或據腐蝕性之藥物或高張溶液（5）長期性給藥(營養治療、化學治療、長期給予抗生素)（6）需大量或快速輸液2.禁忌症：（1）注射部位皮膚感染（2）有血液凝固病變者（3）有嚴重感染菌血症敗血症或腹膜炎（4）對特定材質過敏者 實施步驟：（1）告知病患（2）最好先置放周邊靜脈導管（3）給予氧氣並監視心電圖及血氧飽和濃度監測（4）擺好病患姿勢（5）穿戴口罩、頭罩（6）穿戴無菌手套、及手術衣（7）要放置導管處消毒一無菌區（8）確定解剖學上之標的目標（9）將器具準備好（10）先在胸前測量中央靜脈導管制入體內時之長度（11）局部注射麻醉藥（12）以23號針頭先探路，確認方向及深度（13）18號針頭沿著23號針頭進針，針筒維持負壓（14）血液快速回抽進入針筒表示已注射入靜脈腔內（15）若針頭已至預定深度仍無血液回抽，可慢慢回抽針頭，可見回抽血液，表針頭已穿過血管後壁（16）若仍未到達靜脈，不要在中途改變方向，應將針頭抽至皮下，再以不同方向插入體內（17）確定已達靜脈，以另外一隻手固定針筒（18）導線(Guide Wire)順著針筒針頭推入，此時應無阻力（19）導線長度可達心臟，因而易造成心律不整，故在放入導線時需隨時注意心電圖監視器之變化（20）導線放好，移去針筒針頭，導線前端在靜脈內隨時注意末端在體外，不可整隻滑入體內（21）用尖刀片稍微切開穿刺位置之皮膚或是用擴張導管擴張皮下組織（22）用旋轉方法將中央靜脈導管順著導線插入靜脈至預定之深度（23）移去導線，用針筒抽血以確定導管在血管內，連接靜脈導管及注射液（24）縫合並固定好中央靜脈導管，無菌覆蓋（25）照胸部X光確定導管位置。 在鎖骨下靜脈及內頸靜脈放置時，在交換及連接注射針筒導管及導線時，如病患體液不足時，有可能會有空氣進入體內靜脈循環，因此一定要留意堵住靜脈導管或針頭，避免氣體進入體內靜脈循環而造成栓塞（26）測量壓力：校正、歸零、定水平(零點對腋中線成一水平)正常值 5-10mmg（27）實施後說明檢查是否有傷口血腫塊刑成或持續出血，若有必須設法止血（28）照胸部X光確定導管位置（29）若需長期留置，則需依照感染管制委員會所定之標準，定期消毒注射部位及更換之（30）注射部位若有感染現象，應拔除導管，給予抗生素治療（31）若病患有呼吸急促，氣胸現象產生時，應即刻予以適當處置(如插胸管)（32）注意有無不正當出血現象。項次作 業 說 明注 意 事 項壹、一、工作前準備：(一)洗淨雙手。(二)將病患上衣之一側脫下，採平躺，頭微向後傾，肩下置一枕頭使鎖骨較明顯，病患臉轉向欲插管處之對側。 二、協助醫師消毒插入部位皮膚：(一)打開消毒皮膚包。(二)將酒精性優碘倒在消毒棉枝上。(三)醫師開始執行消毒技術。三、將中心靜脈測壓管固定於點滴架上，將排好空氣之溶液接管於三路活塞上，全部排好氣備用。四、協助中心靜脈導管插入：(一)待醫師消毒皮膚。(二)協助將中心靜脈導管包裝打開，置入消毒包內。(三)待醫師插入中心靜脈導管後，協助將接於三路活塞之接管接於中心靜脈導管，檢查回血，打開點滴之管夾，並檢查是否通暢。(四)以酒精棉球擦淨插入四周皮膚，並用op site貼上予以固定。(五)擦淨四周皮膚恢復姿態。五、測量中心靜脈壓：(一)採平躺姿勢，搖平床頭。(二)對準零點與右心房同高度(找出腋中線與第四肋間之交點。(三)轉動三路活塞”OFF”向病患，使測壓器和病患相通，以致使水柱上升至20~25cm處。 1.插入部位計有：（1）上腔靜脈：內、外頸靜脈、鎖骨下靜脈及肱靜脈。（2）下腔靜脈：股靜脈。2.採取良好姿勢，可使靜脈充盈，易插入。3.注意無菌技術。注意無菌技術。1.最好每次測量均能以相同姿勢，以利比較。(若測量時改變體位，應於記錄單上註明。)2.以3M透明膠帶固定於鐵板架上，以免每次測量零。項次作 業 說 明注 意 事 項 (四)轉動三路活塞”OFF”向靜脈點滴處，使測壓器和病患相通，水柱會很快下降。(五)俟水柱下降至停止不動，雙眼與水柱平行，讀取紅色浮球停留之數值，即為所測得之中心靜脈壓值。(六)轉動三路活塞”OFF”向測壓器，使靜脈點滴和病患相通，調整適當液體輸入滴數。六、記錄：記錄所有輸液，所測得之壓力數據於「麻醉記錄單」上。

示範項目2

步驟1
步驟2
步驟3

示範說明

指導老師：孫秉良老師 數位護理資訊影片 〈尚未製作完成〉
拍攝地點：桃園長庚醫院病房、新店耕莘醫院病房
拍攝日期：96.11.01、96.11.05拍攝成員：林紬絹、賴美麗、劉佳翎示範者：
病房同事拍攝者：林紬絹、賴美麗、劉佳翎
用具準備：中央靜脈導管穿刺組-1Set、中心靜脈測壓管( CVP monitor)-1Set、消毒包-1PC輸液：乳酸林格氏乙注射液或葡萄糖食鹽水-1PC、輸血SET -1PC、3-way-1PC、無菌手套-1PC75%酒精-1PC、10%優碘(Iodine Alcoholic) -1PC、優碘藥膏-1PC、小無菌棉籤 -1包、3ml 空針-1PCOp site -1PC、3M 膠布-視需要、酒精棉球數顆-視需要拍攝準備用具：照相機一台〈靜態拍攝〉、攝影機一台〈動態拍攝〉、腳架一個